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吐著吐著就習(xí)慣了?妊娠劇吐嚴(yán)重可致命!


妊娠劇吐( hyperemesis graridarum ,HG)指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐,并引起脫水、酮癥甚至酸中毒,需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3% ~ 1.0%發(fā)展為妊娠劇吐。


01

診治要點(diǎn)


●診斷需排除其他器質(zhì)性疾病引起的嘔吐。
●治療原則是止吐、維持體液及電解質(zhì)平衡。

●維生素B6和甲氧氯普胺在妊娠早期使用對(duì)胎兒是安全的。


02

病因


內(nèi)分泌因素


1絨毛膜促性腺激素(hCG)水平升高


鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時(shí)間與孕婦血hCG水平上升與下降的時(shí)間一致,加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG水平明顯升高,劇烈嘔吐發(fā)生率也高,提示妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關(guān)。


2甲狀腺功能改變


60%的HG患者可伴發(fā)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn),嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺激素顯著相關(guān)。


精神過(guò)度

緊張、焦慮、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐。


03

臨床表現(xiàn)


大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠10周以前。


典型表現(xiàn)為妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重,至妊娠8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐,不能進(jìn)食,導(dǎo)致孕婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒。


極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄甚至昏迷死亡。孕婦體重下降,下降幅度甚至超過(guò)發(fā)病前的5% ,出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。


孕婦肝腎功能受損出現(xiàn)黃疸血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴(yán)重者可因維生素B?缺乏引發(fā)Wernicke腦病。


04

診斷及鑒別


妊娠劇吐為排除性診斷,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史,排除可能引起嘔吐的其他疾病,如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲胰腺炎(伴腹痛,血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(血清肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性,肝酶水平顯著升高)等。


對(duì)妊娠劇吐的孕婦還應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助了解病情。


尿液檢查

測(cè)定尿酮體、尿量、尿比重;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。


血液檢查

測(cè)定血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等評(píng)估病情嚴(yán)重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高,但通常不超過(guò)正常上限值的4倍或300U/L;血清膽紅素水平升高,但不超過(guò)4mg/dl(1mg/dl=17. 1μmol/L)。


超聲檢查

排除多胎妊娠 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。


05

并發(fā)癥


甲狀腺功能亢進(jìn)

妊娠后hCG水平升高,由于hCG與促甲狀腺激素(TSH)的β亞單位化學(xué)結(jié)構(gòu)相似,可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平,故60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)。


表現(xiàn)為TSH水平下降或游離T4水平升高,常為暫時(shí)性, 一般無(wú)需使用抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能通常在孕20周恢復(fù)正常。


Wernicke腦病

一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病,為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B,嚴(yán)重缺乏所致。


臨床表現(xiàn)為眼球震顫視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì)受影響,可發(fā)生木僵或昏迷甚至死亡。


06

治療


持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療,包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。


一般處理及心理支持治療

應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹,鼓勵(lì)少量多餐。


糾正脫水及電解質(zhì)紊亂


(1)每日靜脈補(bǔ)液量3000ml左右,補(bǔ)充維生素B6、維生素B?、維生素C,連續(xù)輸液至少3日,維持每日尿量≥1000ml。孕婦常不能進(jìn)食,可按照葡萄糖50g、胰島素10U、10%氯化鉀1. 0g配成極化液輸注補(bǔ)充能量。應(yīng)注意先補(bǔ)充維生素B?后再輸注極化液,以防止發(fā)生Wernicke腦病。


(2)補(bǔ)鉀3 ~4g/d,嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6 ~8g/d,原則上每500ml尿量補(bǔ)鉀1g較為安全,同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平和心電圖。


止吐治療


(1)維生素 B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑。


(2)甲氧氯普胺:妊娠早期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),新生兒出生體重與正常對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。


(3)昂丹司瓊(恩丹西酮):仍缺乏足夠證據(jù)證實(shí)昂丹司瓊對(duì)胎兒的安全性,雖然其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低,但使用時(shí)仍需權(quán)衡利弊。


(4)異丙嗪:異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似。


(5)糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀,但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān),應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥,且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。


05

預(yù)后


大多數(shù)妊娠劇吐患者,經(jīng)過(guò)積極規(guī)范的治療,病情會(huì)很快得以改善,并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退,母兒預(yù)后總體良好。

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